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Région Siège Social :

Département Siège Social :

Ville siège social :

Région d’activité :

Si votre projet est présent dans d’autres pays, veuillez les préciser:

Description courte de votre activité :

Forme Juridique :

Date de création :

Label, agrément, statut :

Votre structure a-t-elle obtenu des distinctions particulières ? (si oui, préciser lesquelles) :

Type de client(s) :

Taille de structure :

Contexte d’action :

Thématique(s) (3 maximum) :

Objectifs de Développement Durable (3 maximum) :

Quel problème avez vous identifié et cherchez vous à régler en priorité ? :

Quelle solution mettez vous en oeuvre pour répondre à ce problème ? :

Quels sont vos chiffres clés d’impact ? :

Avez-vous mis en place une mesure d’impact au sein de votre activité ? :

Si vous avez mis en place une mesure d’impact, merci d’en préciser les modalités. :

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Téléphone :

Fonction

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